8.3.5. Поперечный доступ. Поджелудочная сумка


Брюшная полость - Хирургия

Брюшная полость — самая большая полость тела челове­ка. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху — диафрагму, спереди и с обеих сторон — мышцы стенки живота, сзади — поясничные позвонки, квадратную мыш­цу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу — диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) — щеле­видное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висце­ральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серо­зной жидкости. Следует заметить, что в практической хирургии часто употребляется понятие “брюшная полость” вместо “брюшинной”. На начальных этапах развития органы брюшной полости располагаются рядом с брюшинным мешком и, посте­пенно вращаясь, погружаются в него. Листок париетальной брюшины выстилает стенки брюшной полости, а листок висцеральной — покрывает органы: одни — со всех сторон (так называемое интраперитонеальное расположение органов), другие — лишь с трех (мезоперитонеальное), некоторые — только с одной стороны (ретроперитонеальное). В случае, если органы не покрыты листком висцеральной брюшины, речь идет об их экстра перитонеальном расположении.

Интраперитонеально расположены следующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, тощая, подвздошная, поперечная ободочная, сигмовидная кишка, а также слепая кишка с червеобразным отростком, селезенка, верхняя часть ДПК, маточные трубы.

Мезоперитонеально расположены печень, желчный пузырь, нисходящая часть ДПК, восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, матка и мочевой пузырь. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только спереди и занимает ретроперитонеальное положение. Предста­тельная железа, горизонтальная часть ДПК и нижняя треть прямой кишки, почки, надпочечники и мочеточники расположены экстраперитонеально.

Этажи брюшной полости

Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стен­ке живота.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относитель­но ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, ниж­няя и левая стенки.

Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начина­ется часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной обо­дочной кишкой. Иногда (если она хорошо просматривается) в передней стенке сальниковой сумки видна желудочно-селезеночная связка.

Малый сальник является дупликатурой брюшины, начинающейся от ворот пе­чени и заканчивающийся в малой кривизне желудка и близлежащей части двенадцатиперстной кишки. В сальнике различают печеночно-двенадцатиперстную, пече­ночно-желудочную и желудочно-диафрагмальную связки.

Задняя стенка сальниковой сумки — это париетальная брюшина, за ней распо­ложены поджелудочная железа, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, левая почка, левый надпочечник, нижняя полая вена, брюшная часть аорты и брюшной ствол. Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны — селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от под­желудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отде­ляющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. В гастропанкреатической связке находится левая желудочная артерия. Полость сальниковой сумки соединена с верхним этажом брюшинной полости сальниковым отверстием (foramen epiploicum), представляющим правую стенку полости сумки. Ширина сальникового отверстия — 3—4 см, и, если нет спаек, в него проходят 1—2 пальца. Особо опасны ранения его передней и задней стенок, так как в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся крупные сосуды, нервы и желчные протоки, а сзади — нижняя полая вена.

Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу — ДПК, сзади — париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену. В данной сумке расположен верхний сальниковый карман (углубление). Находясь в пред-

К сальниковой сумке можно добраться, разре­зав малый сальник или желудочно-ободочную связ­ку (наиболее применяемый способ) или брыжейку поперечной оболочной кишки, а также через сальниковое отверстие.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу — верхнезадняя по­верхность правой доли печени, сзади — правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева — серповидная связка dig. falciforme). Часть печеночной сумки между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой называется правым поддиафрагмальным (надпеченочным) пространством. Книзу оно переходит в правый латеральный канат нижнего этажа брюшной полости.

В пределах правого поддиафрагмального пространства могут образоваться под- диафрагматьные гнойники как осложнение гнойного аппендицита, холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих пато­логических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при верти­кальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади — малый сальник и передняя стен­ка желудка, впереди — передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка от­делена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Между верхней поверхностью левой доли печени и нижней поверхностью диа­фрагмы образуется щель, или левое поддиафрагмсньное пространство, отграниченное от левого латерального канала нижнего этажа брюшной полости постоянной диа­фрагмально-ободочной связкой.

Нижний этаж брюшной полости — это пространство между брыжейкой по­перечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 от­дела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи.

Правый латеральный канал расположен между правой латеральный стенкой жи­вота и восходящей ободочной кишкой. Вверху он доходит до правого поддиафрагмального пространства, внизу — продолжается в правую подвздошную ямку и в малый таз, так как правая диафрагмально-ободочная связка слабо выражена, а иногда и вовсе отсутствует. Во время движения диафрагмы в печеночной сумке происходит присасывающее действие, поэтому инфекция в правом боковом канале распростра­няется снизу вверх, в правое поддиафрагмальное пространство.

Левый латеральный канал проходит между нисходящей ободочной кишкой и левой латеральной стенкой живота. Вверху он перекрыт хорошо выраженной и пос­тоянной левой диафрагмально-ободочной связкой, а внизу переходит в левую под­вздошную ямку и малый таз.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) имеет форму прямоуголь­ного треугольника с основанием, направленным вверх. Границами пазухи являются: вверху — поперечная ободочная кишка с брыжейкой, слева и снизу — брыжейка тонкой кишки, справа — восходящая ободочная кишка. Спереди брыжеечная пазу­ха окружена большим сальником. Указанное анатомическое образование заполняют петли тонкой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) также имеет форму прямо­угольного треугольника, но с основанием, направленным книзу. По размерам она больше правой брыжеечной пазухи. Границами указанного анатомического образо­вания являются: вверху — небольшая область поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка, справа — брыжейка тонкой кишки. Впереди левая брыжеечная пазуха покрыта большим сальником, снизу она открыта и переходит непосредственно в полость малого таза. Данная пазуха заполнена петлями тонкой кишки. При вертикальном положении туловища наиболее глубокими являются вер­хние отделы пазух.

Брыжеечные пазухи соединяются посредством щели между бры­жейкой поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечным изги­бом (flexura duodenojejunalis).

В местах, где брюшина переходит со стенок брюшной полости на органы или от одного органа на другой, образуются карманы брюшной полости.

Верхнее и нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior et inferior) расположены в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тошую. Их глубина колеблется в пределах сантиметров, но иногда может резко увеличиваться, вследствие чего углубления превращаются в карман, расположен­ный в направлении к забрюшинному пространству. Таким образом, формируется грыжевой мешок, в который могут попадать петли тонкой кишки, — истинная внут­ренняя грыжа, или грыжа Трейтца.

Верхний и нижний илеоцекальные карманы образуются в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую. При этом верхний находится между верхним краем конечной части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки, а нижний — между ниж­ней поверхностью конечной части подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) в виде впадины в пари­етальной брюшине на задней стенке живота расположено позади слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) — это воронкообразное или цилиндрическое образование с круглым или овальным входным отверстием.

Спереди он окружен брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, сзади — парие­тальной брюшиной, приоткрываясь в левый латеральный канал брюшинной полос­ти. В межсигмовидном углублении, как и в вышеописанных, может образовываться внутренняя грыжа.

В брюшной полости находится небольшое количество жидкости (30 куб.см), которая делает влажной поверхность внутренних органов, благодаря чему они легко перемещаются внутри полости.

surgeryzone.net

Кисты поджелудочной железы - Заболевания поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные сформированными стенками скопления жидкости, локализующиеся в паренхиме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей.

В клинической практике принята классификация кист поджелудочной железы, основанная на этиологическом принципе. По этой классификации кисты поджелудочной железы делят на следующие виды:

  1. Травматические кисты возникают при повреждении паренхимы и выводных протоков поджелудочной железы, в результате чего в ней или вокруг нее скапливаются кровь и панкреатический сок, которые осумковываются и образуют кистозные полости.
  2. Кисты воспалительного происхождения развиваются в зоне панкреонекроза (при остром панкреатите) или в результате аутолиза отдельных участков железистой ткани вследствие закупорки протоковой системы поджелудочной железы рубцовой тканью или конкрементами, приводящей к скоплению панкреатического секрета и формированию кистозных полостей в паренхиме железы (при хроническом панкреатите).
  3. Опухолевые кисты относятся к пролиферационным кистам, формирующимся в результате особенностей роста самой опухоли, или дегенерационным кистам, образующимся при размягчении ткани новообразования вследствие ее некроза и аутолитических процессов.
  4. Паразитарные кисты представляют собой пузырчатую стадию развития ленточных червей (эхинококкоз, цистицеркоз).
  5. Врожденные кисты образуются в результате пороков развития ткани поджелудочной железы.

В зависимости от места локализации кист и их патологоанатомических особенностей различают истинные и ложные кисты. Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой мешотчатые полости, выстланные эпителием и локализующиеся в паренхиме органа. Они могут быть одиночными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму.

Ложные кисты поджелудочной железы являются осумкованными скоплениями жидкости, локализующимися чаще всего в окружающих поджелудочную железу тканях (сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке). Клиническая картина кист поджелудочной железы отличается большим разнообразием и зависит от причины возникновения кисты и ее расположения в брюшной полости. Приблизительно в 10-20% случаев при кистах поджелудочной железы никаких признаков наличия болезни нет.

Основными клиническими проявлениями кист поджелудочной железы являются жалобы больных на боли в животе, наличие опухоли в брюшной полости, появление различных диспепсических расстройств, а также нарушение общего состояния. Боли при кистах поджелудочной железы имеют постоянный, тянущий или давящий характер, локализуются в верхней половине живота (в подложечной области, в правом или левом подреберье), иррадиируют в поясницу, спину или в область лопаток.

Наличие опухоли в животе отмечают до 60% больных с кистами поджелудочной железы. В некоторых случаях опухоль не причиняет больным никаких беспокойств и не увеличивается в размере в течение ряда лет. Нередко пациенты отмечают быстрое увеличение размеров опухоли. При этом она становится болезненной и вызывает неприятные ощущения.

Диспепсические расстройства при кистах поджелудочной железы обусловлены давлением кисты на желудок или кишечник и проявляются возникновением тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, нарушением функции кишечника (запоры, поносы).

Изменение общего состояния больного возникает при больших кистах поджелудочной железы, нарушающих функцию желудочно-кишечного тракта. Обследование больных с кистами поджелудочной железы включает в себя использование физических и специальных методов исследования.

При осмотре больного с кистой поджелудочной железы обнаруживается увеличение размеров живота, а при пальпации живота выявляется наличие опухоли с четкими границами, округлой или овальной формы. Перкуссия живота позволяет определить тупой звук над кистой и зону тимпанита вокруг.

Среди специальных методов исследования для выявления кисты поджелудочной железы в клинической практике чаще всего применяют ультразвуковую томографию и рентгенологическое исследование. Ультразвуковая томография обнаруживает наличие жидкостного образования, расположенного в проекции поджелудочной железы (рис.57).

Рис. 57. Ультразвуковые томограммы при хроническом панкреатите: а - киста сальниковой сумки; б - формирующаяся киста поджелудочной железы

Рис. 57. Ультразвуковые томограммы при хроническом панкреатите: а — киста сальниковой сумки; б — формирующаяся киста поджелудочной железы

Весьма важные данные для определения размеров и локализации кист в поджелудочной железе можно получить при рентгеноконтрастном исследовании органов желудочно-кишечного тракта (рис.58). Особенно наглядную картину при кисте поджелудочной железы дает рентгенограмма контрастированного желудка, выполненная в боковой проекции (О.О.Ден). На ней выявляется увеличение расстояния между передней поверхностью позвоночника и задней стенкой желудка.

Рис. 58. Схема взаимоотношения кист поджелудочной железы с органами желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании

Рис. 58. Схема взаимоотношения кист поджелудочной железы с органами желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании

Лабораторные исследования при кистах поджелудочной железы малоинформативны. У некоторых больных удается обнаружить наличие нарушений внешней панкреатической секреции (стеаторея, креаторея) или углеводного обмена (гипергликемия).

Осложнения кист поджелудочной железы. Наиболее частым осложнением кист поджелудочной железы следует считать сдавление органов, прилежащих к поджелудочной железе. При сдавлении желудка или двенадцатиперстной кишки развивается механическая непроходимость этих органов. Сдавление желчного протока приводит к возникновению механической желтухи, а сдавление, воротной вены является одной из причин развития синдрома портальной гипертензии.

Среди других осложнений, сопровождающих течение кист поджелудочной железы, описаны перфорация стенки кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость, образование внутренних свищей между полостью кисты и различными полыми органами, спонтанные кровоизлияния в полость кисты и злокачественное перерождение кисты.

Лечение кист поджелудочной железы только хирургическое. Среди методов оперативного лечения кист поджелудочной железы в литературе описаны: вскрытие полости кисты с глухим швом раны, наружное дренирование кисты, внутреннее дренирование кисты и удаление кисты.

В клинической практике методом выбора при хирургическом лечении кисты поджелудочной железы считается операция внутреннего дренирования кисты (чаще всего формируют кистогастроанастомоз по методу Jurasz) и удаление кисты. Эти операции являются наиболее радикальными и эффективными.

Развитие эндоскопии и ультразвуковой томографии позволило выполнять внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы под эндоскопическим контролем и наружное дренирование кисты под контролем ультразвукового исследования.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

auno.kz

8.3.5. Поперечный доступ

Поперечный доступ в экстренной хирургии панкреатитов не получил применения, так как, обеспечивая оптимальные условия для манипуля ции на поджелудочной железе и желчных путях, он не позволяет дренировать забрюшинную клетчатку.

8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии

В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства: дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация поджелудочной железы, резекция железы.

8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)

Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.

Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки (Шалимов С.А., 1990).

а - рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции

8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)

Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Произ­водят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к лист­ку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.

Рис. 34. Оментопан­креатопексия

Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике. Дополни­тельно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го диализа.

Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от зау брюшинной клетчатки.

Брюшная стенка ушивается послойно.

8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными со­судами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассе­чения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, ко­торая остается фиксированной только в области головки и хвоста.

Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укла­дывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).

Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)

Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и ниж­ней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстия­ми и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.

Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием

При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.

При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотече­ние из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотече­ние останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По дан­ным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным мето­дом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консер­вативном лечении.

Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздейст­вия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.

studfiles.net


Смотрите также